Пневмоторакс: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Пневмоторакс – это патологическое скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к нарушению вентиляционной функции легких и газообмена при дыхании.
К общим признакам пневмоторакса относятся боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, затрудненное дыхание, одышка, сухой кашель, учащенное сердцебиение.
При закрытом пневмотораксе легкое обычно спадается незначительно. Общее состояние больных остается удовлетворительным, реже – средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания – не более 20-24 в минуту.
Более тяжелое состояние наблюдается при открытом пневмотораксе. Дыхание у больных частое и поверхностное – до 30-40 в минуту. Рана на грудной стенке «присасывает» воздух при вдохе, а в момент выдоха из нее выходит воздух с кровяной пеной.
Состояние пациентов с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Частота дыхания доходит до 30–50 в минуту. Скопление воздуха в подкожной клетчатке может распространяться на лицо, шею, живот, половые органы.
Разновидности
По причине возникновения:
- спонтанный (первичный и вторичный),
- травматический,
- ятрогенный.
По виду:
- открытый,
- клапанный,
- закрытый.
По объему содержащегося в плевральной полости воздуха:
- ограниченный,
- средний,
- большой,
- полный (тотальный).
По распространению:
- односторонний,
- двусторонний.
По наличию осложнений:
- осложненный,
- неосложненный.
По частоте возникновения:
- первичный,
- рецидивирующий (повторяющийся).
Диагностика и обследования
Диагностика пневмоторакса основывается:
- на клинических проявлениях заболевания;
- на данных объективного обследования;
- на данных рентгенологического обследования, компьютерной томографии:
- обзорный рентген органов грудной клетки;
- КТ органов грудной клетки и средостения.
При первичном спонтанном пневмотораксе может быть рекомендовано исследование мутаций гена FLCN, приводящего к развитию синдрома Бёрта-Хоба-Дьюба. Синдром относится к редко встречающимся заболеваниям и ассоциирован с развитием кист в легких, повышенным риском возникновения рака почки и толстого кишечника:
- пневмоторакс первичный спонтанный, ген FLCN м.
Кроме того, проводят диагностику сопутствующих заболеваний:
- клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);
- биохимический анализ крови, включающий: общий белок, альбумин (в крови), белковые фракции; оценку показателей работы почек (мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация); оценку показателей работы печени (билирубин, АЛТ, АСТ); оценку углеводного обмена: глюкоза (в крови), глюкозотолерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа;
- ЭКГ с расшифровкой.
К каким врачам обращаться при пневмотораксе?
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы в торакальное или экстренное хирургическое отделение. После выписки из стационара больным, у которых пневмоторакс развился на фоне хронического заболевания, необходимо наблюдаться у пульмонолога, терапевта или врача общей практики.
Возможные причины пневмоторакса
Воздух в плевральную полость может попасть через висцеральную или париетальную плевру в результате повреждения легкого или проникающего ранения грудной клетки.
Плевральная полость представляет собой щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры. Наружный (париетальный) листок выстилает стенки грудной полости и наружные поверхности средостения, внутренний (висцеральный) покрывает легкое и его анатомические структуры (сосуды, бронхи и нервы).
Первичный пневмоторакс возникает внезапно, без очевидных причин у прежде здоровых людей. Развитие первичного спонтанного пневмоторакса не связанно с травмой легкого, врачебными манипуляциями или хроническими заболеваниями легких.
Вторичный пневмоторакс возникает на фоне имеющихся прогрессирующих заболеваний:
- дыхательных путей (хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, муковисцидоза);
- легких (эмфиземы легких, саркоидоза, идиопатического фиброзирующего альвеолита, и др.);
- системных заболеваний (ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, системной склеродермии, и др.);
- острого респираторного дистресс-синдрома у больных на ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
- инфекционных заболеваний легких (пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом, паразитарных заболеваний, грибковых инфекций).
Травматический пневмоторакс – результат механического повреждения грудной клетки или легких: закрытых травм грудной клетки с повреждением легкого отломками ребер; проникающих ранений грудной клетки. Если после повреждения легкого отверстие закрывается, то такой пневмоторакс называют закрытым, то есть плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха в ней не меняется во время дыхания.
Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки, когда имеется свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Воздух в плевральной полости не накапливается, но возникает эффект парадоксального дыхания, когда во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в противоположное легкое, а во время выдоха, наоборот.
Напряженный, или клапанный пневмоторакс развивается в результате ранения бронха (трахеи) или обширного повреждения ткани легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки. На вдохе воздух нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха. Поскольку воздух не может выйти наружу, он сдавливает легкое и средостение. Возникает тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3, при среднем – от 1/3 до 1/2 объема, при большом пневмотораксе легкое может занимать менее половины нормального объема или быть полностью спавшимся (при тотальном пневмотораксе).
Ятрогенный (от др.-греч. iatros – врач и genes – порождающий) пневмоторакс может развиться как осложнение лечебных или диагностических манипуляций.
Что делать при пневмотораксе?
Поскольку лечение пневмоторакса проходит в стационаре, то рекомендации связаны с периодом амбулаторного восстановления пациента. После выписки из стационара необходимо избегать физических нагрузок в течение минимум 4 недель, возвращение к прежнему ритму жизни возможно только с разрешения врача и после полной нормализации функции дыхания. Наблюдение у пульмонолога должно стать привычным – это позволит снизить риск повторного пневмоторакса.
Лечение пневмоторакса
Главные цели терапии пневмоторакса – расправление легкого, прекращение поступления воздуха в плевральную полость и предотвращение рецидивов. На сегодняшний день медицина предлагает несколько методов лечения. Выбор зависит от вида пневмоторакса и тяжести состояния пациента.
Консервативное лечение рекомендовано при малом ненапряженном первичном пневмотораксе без дыхательной недостаточности. Оно включает клинический и рентгенологический мониторинг, лечебно-охранительный режим, обезболивание, кислородную терапию и антибактериальную терапию (по показаниям).
Плевральная пункция показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15-30% без выраженного нарушения функции дыхания.
Дренирование плевральной полости выполняют при неэффективности плевральной пункции, при большом пневмотораксе, при вторичном пневмотораксе, у больных с дыхательной недостаточностью и у пациентов старше 50 лет.
Диагностическая торакоскопия (осмотр полости плевры с помощью торакоскопа через прокол стенки грудной клетки) выполняется для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики лечения. Последовательно исследуют плевральную полость на наличие экссудата, крови, спаек, осматривают легкое, диафрагму.
Химический плевродез – процедура, во время которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры. Цель плевродеза – облитерация (заращение) плевральной полости.
Установку эндобронхиального клапана или обтуратора выполняют при продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое. Процедуру производят во время фибробронхоскопии. Ее цель – герметизация дефекта и расправление легкого.
При неэффективности консервативной терапии, когда легкое не расправляется и воздух поступает по дренажу более 3 суток, показано срочное хирургическое лечение.
Источники:
Шиленок В.Н. Хирургические болезни. Часть 2.: уч. пособие // Витебск: ВГМУ. – 2019. – 195 с. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса».// Медицинская газета. – 2015. – № 96. – С. 8-9. Оборнев А.Д., Пищик В.Г., Атюков М.А., Яблонский П.К. Катамениальный пневмоторакс. Основные характеристики заболевания на основании обзора литературы // Клиническая больница. – 2016. – № 4 (18). – С. 29-35.
Онлайн-консультация в Telegram
Вы всегда можете обратиться к нам со своим списком анализов и мы посчитаем вам стоимость, а также распишем рекомендации по подготовке к сдаче исследований.
Написать
